白細(xì)胞形態(tài)檢查
【檢測(cè)原理】外周血涂片經(jīng)瑞-姬染色后,各種類型白細(xì)胞的各自形態(tài)學(xué)特點(diǎn)均能展現(xiàn)出來,在顯微鏡下作白細(xì)胞形態(tài)學(xué)觀察和分析。在病理狀態(tài)下,白細(xì)胞除計(jì)數(shù)和分類比值發(fā)生變化外,白細(xì)胞的形態(tài)有時(shí)也會(huì)發(fā)生改變。觀察白細(xì)胞形態(tài)的細(xì)微結(jié)構(gòu)變化對(duì)判斷疾病類型和觀察療效具有重要的意義。
(一)外周血正常白細(xì)胞形態(tài)
1. 外周血正常白細(xì)胞形態(tài)特征一覽表(表2—1)
白細(xì)胞名稱 | 直徑 ( μ m ) | 胞體形態(tài) | 胞漿著色 | 漿內(nèi)顆粒 | 細(xì)胞核形 | 染色質(zhì)狀態(tài) |
中性桿狀核粒細(xì)胞 | 10~15 | 圓形 | 粉紅色 | 量多、細(xì)小、均勻、紫紅色 | 彎曲呈桿狀、帶狀、蠟?zāi)c樣 | 粗糙,深紫紅色 |
中性分葉核粒細(xì)胞 | 10~15 | 圓形 | 粉紅色 | 量多、細(xì)小、均勻、紫紅色 | 分 2~5葉 | 粗糙,深紫紅色 |
嗜酸粒細(xì)胞 | 13~15 | 圓形 | 不清 | 粗大、整齊、均勻充滿胞漿、橘黃色 | 多分 2葉,眼鏡形 | 粗糙,深紫紅色 |
嗜堿粒細(xì)胞 | 10~12 | 圓形 | 不清 | 量少、排列零亂、大小不均、紫黑色,可蓋核上,水溶性 | 核形不清,顆粒遮蓋而不明顯 | 粗糙,深紫紅色 |
淋巴細(xì)胞 | 6~15 | 圓或橢園 | 透明、淡藍(lán)色 | 一般無顆粒,大淋巴細(xì)胞可有少量粗大、不均勻紫紅色顆粒 | 圓形、橢圓性、腎形 | 深紫紅色,粗緊成塊,核外緣光滑 |
單核細(xì)胞 | 12~20 | 圓、橢園或不規(guī)則 | 半透明、灰藍(lán)色或灰紅色 | 細(xì)小、塵土樣紫紅色 | 不規(guī)則形、腎形、山字形、馬蹄形,扭曲折疊 | 疏松網(wǎng)狀,淡紫紅色,有膨脹感和立體起伏感 |
2.中性桿狀核粒細(xì)胞和中性分葉核粒細(xì)胞的核形界定
凡胞核*分離或核間以一絲相連者為分葉核粒細(xì)胞。具體劃分的 標(biāo)準(zhǔn)是細(xì)胞核徑zui窄處小于zui寬處 1/3者為分葉核粒細(xì)胞,大于1/3者為桿狀核粒細(xì)胞;若兩絲相連為桿狀核粒細(xì)胞。
圖 2—28 中性桿狀核粒細(xì)胞和中性分葉核粒細(xì)胞
3.粒細(xì)胞胞漿內(nèi)的顆粒(表2—2)
( 1)中性粒細(xì)胞漿內(nèi)顆粒分為嗜天青顆粒和特殊顆粒兩種。嗜天青顆粒較少,約占20%,屬溶酶體。特殊顆粒數(shù)量多,占80%。
( 2)嗜酸粒細(xì)胞顆粒屬溶酶體。
( 3)嗜堿粒細(xì)胞顆??筛采w在核上,其成分肝素具有抗凝血作用,組胺參與過敏反應(yīng)。
表 2—2 粒細(xì)胞顆粒之間比較表
中性粒細(xì)胞顆粒 | 嗜酸粒細(xì)胞顆粒 | 嗜堿粒細(xì)胞顆粒 | ||
嗜天青顆粒 | 特殊顆粒 | |||
大?。?mu; m) | 0.6~0.7 | 0.3~0.4 | 0.5~1.0 | 大小不等 |
染色 | 紫色 | 淡紅色 | 橘黃色 | 紫黑色 |
超微形態(tài) | 圓形或橢圓形 | 啞鈴形或橢圓形 | 橢圓形,顆粒狀基質(zhì),方形晶體 | 充滿細(xì)小微粒,勻狀或螺紋狀分布 |
主要成分 | 酸性磷酸酶、過氧化物酶 | 堿性磷酸酶、吞噬素、溶菌酶 | 酸性磷酸酶、芳基硫酸酯酶、過氧化物酶和組胺酶 | 含肝素、組胺 |
圖 2—29 粒細(xì)胞的顆粒
(二)外周血異常白細(xì)胞形態(tài)(瑞-姬染色情況下)
1 .中性粒細(xì)胞的毒性變化
在嚴(yán)重化膿性細(xì)菌感染、敗血癥、惡性腫瘤、急性中毒、大面積燒傷等病理情況下,中性粒細(xì)胞可發(fā)生一系列形態(tài)改變,它們可各自單獨(dú)出現(xiàn),也可同時(shí)出現(xiàn)。 觀察中性粒細(xì)胞的毒性變化,對(duì)估計(jì)疾病的預(yù)后有一定幫助。
(1) 大小不均 (anisocytosis) :中性粒細(xì)胞體積大小相差懸殊,不均一性增大。常見于一些病程較長(zhǎng)的化膿性感染,與內(nèi)毒素等因素作用于骨髓內(nèi)早期中性粒細(xì)胞,使其發(fā)生不規(guī)則分裂、增殖有關(guān)。
(2) 毒性顆粒 (toxic granulation) :嚴(yán)重感染及大面積燒傷等情況下,中性粒細(xì)胞胞漿中出現(xiàn)比正常中性顆粒粗大、大小不均勻、隨機(jī)分布的紫黑色或深紫褐色顆粒,稱毒性顆粒,產(chǎn)生的原因可能與特殊顆粒生成過程受阻或顆粒變性造成 2 ~ 3 個(gè)嗜天青顆粒融合有關(guān)。含毒性顆粒的細(xì)胞在中性粒細(xì)胞中所占的比值稱為毒性指數(shù)。毒性指數(shù)愈大,感染、中毒情況愈嚴(yán)重。
有時(shí)毒性顆粒較粗大且染色深,易與嗜堿粒細(xì)胞漿內(nèi)顆粒混淆。嗜堿粒細(xì)胞核分葉較少,顆粒大而不均,染色更深,可分布在核上使核分葉看不清楚。
有時(shí)毒性顆粒數(shù)量少而且分布稀疏,散在于正常中性顆粒中,應(yīng)注意辨認(rèn)。
血涂片染色偏堿或染色時(shí)間過長(zhǎng),會(huì)造成正常中性粒細(xì)胞顆粒染色過深易與毒性顆?;煜?,此時(shí)注意全片細(xì)胞染色情況就可分辨開。
圖 2—31 毒性顆粒 圖2—32 空泡變性
(3) 空泡 (vacuole) :中性粒細(xì)胞胞漿內(nèi)出現(xiàn)一個(gè)或數(shù)個(gè)空泡,也可在核上出現(xiàn)。一般認(rèn)為空泡是細(xì)胞受損發(fā)生脂肪變性的結(jié)果。常見于嚴(yán)重感染,如敗血癥時(shí)。
(4) 杜勒小體 (D?hle body) :中性粒細(xì)胞胞漿因毒性變化而保留的局部嗜堿性區(qū)域,呈圓形、梨形或云霧狀,染天藍(lán)色或灰藍(lán)色,直徑 1 ~ 2 μ m ,與正常染色區(qū)域界限模糊,是胞漿局部不成熟即核漿發(fā)育不平衡的表現(xiàn)。常見于嚴(yán)重感染,如肺炎、麻疹、敗血癥和燒傷等。 D?hle 小體也可在單核細(xì)胞中出現(xiàn)。
圖 2—33 杜勒小體 圖2—34 中性粒細(xì)胞退化變性
(5) 細(xì)胞 ( degeneration ) 和核變性 (degeneration of nucleus) :退行性變是細(xì)胞發(fā)生 胞體腫大、結(jié)構(gòu)模糊、邊緣不清晰、核固縮、核腫脹和核溶解(染色質(zhì)模糊、疏松)等現(xiàn)象,常見于衰老和病變細(xì)胞。 核變性是細(xì)胞核發(fā)生核固縮、核溶解及核碎裂現(xiàn)象。核固縮即細(xì)胞核固縮為均勻深紫色的塊狀;核溶解即細(xì)胞核膨脹、著色淺淡和核輪廓不清;核碎裂即細(xì)胞核碎成若干小塊,當(dāng)體外實(shí)驗(yàn)或治療藥物誘發(fā)細(xì)胞凋亡( apoptosis )時(shí)易出現(xiàn)核碎裂的凋亡小體( apotpotic body )。
2 .中性粒細(xì)胞的核象變化( nuclear shift )
中性粒細(xì)胞的核形反映了它的發(fā)育階段。正常情況下,外周血中的中性粒細(xì)胞具有分葉核的占絕大多數(shù),常分 2 ~ 5 葉,桿狀核粒細(xì)胞較少,兩者比值為 13 : 1 ,這是正常的核象情況。病理情況下,中性粒細(xì)胞的核象可發(fā)生變化,即細(xì)胞核象偏于桿狀核一側(cè)稱為核象左移,反之稱為核象右移(圖 2 ~ )。
圖 2 — 35 中性粒細(xì)胞的核象變化
(1) 核象左移( shift to the left ):外周血中中性桿狀核粒細(xì)胞增多并出現(xiàn)晚幼粒、中幼粒甚至早幼粒細(xì)胞時(shí)稱為核象左移。核象左移是機(jī)體的一種反應(yīng)性改變,在感染時(shí)易發(fā)生,常伴有毒性顆粒、空泡、核變性等毒性變化。
核象左移時(shí)白細(xì)胞數(shù)可增高,也可不增高甚至減低,但以增高者多見。
再生性核象左移:左移伴白細(xì)胞總數(shù)增高稱,表示骨髓造血和釋放能力旺盛,機(jī)體抵抗力強(qiáng),如平素健康者在遇到急性化膿性感染、急性中毒、急性溶血和急性失血時(shí)。
退行性核象左移:左移伴白細(xì)胞總數(shù)不增高或減低,表示骨髓釋放受到抑制,機(jī)體抵抗力差,如再生障礙性貧血和粒細(xì)胞缺乏癥時(shí)的核象左移。特殊的感染類型,如傷寒也可出現(xiàn)退行性核象左移。
核象左移程度與感染的嚴(yán)重程度和機(jī)體的抵抗力密切相關(guān),根據(jù)左移程度可分為輕度、中度、重度三級(jí)(見表 2 — 3 )。
核象左移類型 | 中性桿狀核粒細(xì)胞數(shù)量 | 出現(xiàn)的細(xì)胞類型 | 臨床意義 |
輕度核左移 | >5 % | 僅中性桿狀核粒細(xì)胞 | 感染輕,抵抗力強(qiáng) |
中度核左移 | >10 % | 還出現(xiàn)少量中性晚幼粒、中幼粒細(xì)胞 | 感染嚴(yán)重 |
重度核左移 | >25 % | 更幼稚的細(xì)胞早幼粒甚至原粒細(xì)胞也出現(xiàn) | 中性粒細(xì)胞型類白血病反應(yīng) |
(2) 核象右移 (shift to the right) :外周血中中性分葉核粒細(xì)胞增多,并且 5 葉核以上的中性粒細(xì)胞 >3 %時(shí)稱為核象右移。核象右移嚴(yán)重者常伴有白細(xì)胞總數(shù)的減少,是造血功能衰退的表現(xiàn),與缺乏造血物質(zhì)、 DNA 合成障礙和骨髓造血功能減退有關(guān)。
核象右移常見于營(yíng)養(yǎng)性巨幼細(xì)胞性貧血及內(nèi)因子缺乏所致的惡性貧血,在治療腫瘤時(shí)使用抗代謝藥物也會(huì)出現(xiàn)。炎癥的恢復(fù)期,一過性的核象右移是正?,F(xiàn)象,但疾病進(jìn)行期突然出現(xiàn)核象右移是預(yù)后不良的征兆。
3 .中性粒細(xì)胞胞核形態(tài)的異常
( 1 )巨多核中性粒細(xì)胞:成熟中性粒細(xì)胞胞體增大,核分葉過多,常為 5 ~ 9 葉,甚至 10 葉以上,各葉大小差別很大,核染色質(zhì)疏松,見于巨幼細(xì)胞性貧血和應(yīng)用抗代謝藥物治療后,在一些惡性血液病中偶爾可見。
圖 2—36 巨多核中性粒細(xì)胞 圖2—37 巨桿狀核和過分葉核中性粒細(xì)胞
( 2 )巨桿狀核中性粒細(xì)胞和過分葉核中性粒細(xì)胞:前者胞體可大至 30 μ m, 核染色質(zhì)略細(xì)致,著色變淺,胞核呈肥大桿狀或特長(zhǎng)帶狀。后者核分葉超過 5葉。這兩種細(xì)胞易見于巨幼細(xì)胞性貧血和惡性貧血,也可在骨髓增生異常綜合癥(MDS)和白血病血象中出現(xiàn)。
( 3 ) Pelger-Huet 畸形:成熟中性粒細(xì)胞核分葉能力減退,核常呈桿狀、腎形、眼鏡形、啞鈴形或少分葉(兩大葉),但染色質(zhì)致密、深染,聚集成小塊或條索狀,其間有空白間隙。通常見于常染色體顯性遺傳性疾病,又稱家族性粒細(xì)胞異常。臨床上也常見于骨髓增生異常綜合征( MDS )、粒細(xì)胞白血病和某些藥物(如秋水仙胺)治療后。繼發(fā)于某些嚴(yán)重感染的核分葉能力減退習(xí)慣稱為假性 Pelger-Huet 畸形。
圖 2 — 38 Pelger-Huet 畸形 圖 2 — 39 雙核和環(huán)形核中性粒細(xì)胞
( 4 )雙核( dual-nuclei granulocyte )和環(huán)形桿狀核中性粒細(xì)胞( ring-shaped nuclei granulocyte ):中性粒細(xì)胞內(nèi)出現(xiàn)兩個(gè)細(xì)胞核和閉鎖環(huán)形桿狀核粒細(xì)胞。常見于骨髓增生異常綜合征( MDS )和粒細(xì)胞白血病,也可在巨幼細(xì)胞性貧血的血片上見到環(huán)形桿狀核中性粒細(xì)胞。
4 .中性粒細(xì)胞胞漿顆粒減少或消失:成熟中性粒細(xì)胞漿內(nèi)顆?;蛉比?,多見于骨髓增生異常綜合征( MDS )和粒細(xì)胞白血病。
5 .與遺傳因素相關(guān)的中性粒細(xì)胞畸形
( 1 ) Chediak-Higashi 畸形:在 Chediak-Higashi 綜合征患者骨髓和血液的各期中性粒細(xì)胞中均含有幾個(gè)~數(shù)十個(gè)直徑為 2 ~ 5 μ m 的包涵體,呈異常巨大的紫藍(lán)色或淡灰色塊狀物,類似吞噬物,為異常溶酶體顆粒連綴在一起融合所致,也可見于單核細(xì)胞和淋巴細(xì)胞中,為常染色體隱性遺傳。
圖 2 — 40 Chediak-Higashi 畸形 圖 2 — 41 Alder-Reilly 畸形
( 2 ) Alder-Reilly 畸形:中性粒細(xì)胞胞漿中含巨大深染的嗜天青顆粒。其顆粒特別粗大,不伴有白細(xì)胞增高及核左移、空泡等其他毒性變化,從而可與中毒顆粒相區(qū)別。原因?yàn)榛颊甙准?xì)胞內(nèi)溶酶體不能分解粘多糖導(dǎo)致其沉聚于白細(xì)胞內(nèi)形成粗大、粗糙的顆粒狀,也可見于其他白細(xì)胞中。
( 3 ) May-Hegglin 畸形:患者粒細(xì)胞終身含有淡藍(lán)色包涵體,此種包涵體與嚴(yán)重感染、中毒時(shí)出現(xiàn)的 D?hle body 相同,但常較大而圓。除中性粒細(xì)胞外,其它粒細(xì)胞甚至巨核細(xì)胞也能見到。
圖 2 — 42 May-Hegglin 畸形
以上幾種與遺傳因素相關(guān)的畸形在臨床上十分罕見。
6 .淋巴細(xì)胞的形態(tài)異常
( 1 )異型淋巴細(xì)胞 (atypical lymphocyte) :在病毒或過敏原等因素刺激下,外周血淋巴細(xì)胞增生并發(fā)生形態(tài)上變化,表現(xiàn)在胞體增大,漿量增多嗜堿性強(qiáng),細(xì)胞核母細(xì)胞化,稱異型淋巴細(xì)胞或反應(yīng)性淋巴細(xì)胞。周圍血中的異型淋巴細(xì)胞主要是 T 細(xì)胞( 83 %~ 96 %),少數(shù)為 B 細(xì)胞( 4 %~ 7 %)。 Downey 于 1923 年描述異型淋巴細(xì)胞,按形態(tài)特征將其分為以下三型:
I 型(空泡型):又稱泡沫型或漿細(xì)胞型,zui常見。其胞體比正常淋巴細(xì)胞稍大,多為圓形;核呈圓形、橢圓形、腎形或不規(guī)則形,染色質(zhì)呈粗網(wǎng)狀或不規(guī)則聚集呈粗糙的塊狀;胞漿較豐富,深藍(lán)色,無顆粒,含大小不等的空泡或呈泡沫狀。
Ⅱ型(不規(guī)則型):又稱單核細(xì)胞型。胞體較 I 型細(xì)胞明顯增大,外形不規(guī)則,似單核細(xì)胞;核圓形或不規(guī)則,染色質(zhì)較 I 型細(xì)致;胞漿豐富,淡藍(lán)或藍(lán)色,有透明感,著色不均勻,邊緣處藍(lán)色較深,呈裙邊樣,可有少許嗜天青顆粒,一般無空泡。
Ⅲ型(幼稚型):又稱未成熟細(xì)胞型或幼淋巴細(xì)胞樣型。胞體較大,核大呈圓形或橢圓形;染色質(zhì)呈細(xì)致網(wǎng)狀,可有 1 ~ 2 個(gè)核仁;胞質(zhì)量較少呈深藍(lán)色,多無顆粒,偶有小空泡。
圖 2 — 43 異型淋巴細(xì)胞
正常人外周血偶見異型淋巴細(xì)胞。 E-B 病毒、巨細(xì)胞病毒、肝炎病毒、艾滋病毒、β - 鏈球菌、梅毒螺旋體、弓形蟲等感染和接種疫苗都可引起外周血異型淋巴細(xì)胞增多。
異型淋巴細(xì)胞增多主要見于傳染性單核細(xì)胞增多癥、病毒性肝炎、流行性出血熱、濕疹等病毒性疾病和過敏性疾病。
( 2 )具有衛(wèi)星核 (salite nucleus) 的淋巴細(xì)胞:淋巴細(xì)胞的主核旁邊另有一個(gè)游離的小核。其形成是由于染色體損傷,喪失著絲點(diǎn)的染色單體或其片斷在有絲分裂末期,沒有進(jìn)入子代細(xì)胞的遺傳物質(zhì)體系內(nèi)而成為游離衛(wèi)星核。常見于接受較大劑量的電離輻射、核輻射之后或其他理化因子、抗癌藥物等對(duì)細(xì)胞造成損傷時(shí),常作為致畸、致突變的客觀指標(biāo)之一。
圖 2 — 43 衛(wèi)星核淋巴細(xì)胞